障害年金のご相談では、
「以前に同じ病気で受診していますが、現在の病院を初診とすることはできますか。」
「長い間通院していませんでしたが、社会的治癒にあたりますか。」
「通院していない間は働いていました。新たな初診日として認められますか。」
というご質問をいただくことがあります。
過去に受診した傷病と現在の傷病が同じ場合は、原則として、最初に受診した日が障害年金の初診日となります。
ただし、過去の治療後、治療を必要とせずに相当期間にわたって通常の社会生活を送っていた場合は、「社会的治癒」と呼ばれる考え方が認められる可能性があります。
社会的治癒が認められると、その後に再び受診した日が新たな初診日として取り扱われることがあります。
今回は、障害年金における社会的治癒の考え方や、確認される内容についてご紹介します。
社会的治癒は医学的な治癒とは異なります
社会的治癒とは、病気が医学的に完全に治ったという意味ではありません。
医学的には同じ傷病であっても、治療を必要とせず、相当期間にわたって通常の社会生活を送っていた場合に、社会保険上は治癒したものとして取り扱う考え方です。
その後、再び症状が現れて医療機関を受診した場合は、障害年金上、以前の傷病とは別の傷病として取り扱われる可能性があります。
社会的治癒が認められるかどうかは、傷病名だけでは決まりません。
過去の治療経過、通院や服薬をしていなかった期間、日常生活、仕事の状況などをもとに個別に判断されます。
再び受診した日が新たな初診日になる可能性があります
障害年金における初診日は、原則として、障害の原因となった傷病について初めて医師または歯科医師の診療を受けた日です。
過去の傷病について社会的治癒が認められた場合は、その後に同じ傷病が再び現れて受診した日が、新たな初診日として取り扱われる可能性があります。
初診日が変わると、次の内容も新たな初診日を基準に確認します。
・保険料納付要件
・初診日に加入していた年金制度
・障害認定日
・障害年金を請求できる時期
新たな初診日に厚生年金へ加入していた場合は、障害厚生年金の対象となる可能性があります。
一方で、社会的治癒が認められることが、必ずしも請求する方に有利になるとは限りません。
初診日は自由に選べるものではなく、治療経過や生活状況をもとに判断されます。
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通院していなかっただけでは社会的治癒とは限りません
長期間、医療機関を受診していなかったというだけで、社会的治癒が認められるわけではありません。
例えば、症状が続いていたものの自己判断で通院を中断していた場合や、家族などの援助を受けなければ生活できなかった場合があります。
このような場合は、医療機関を受診していなくても、通常の社会生活を送れていたとは認められない可能性があります。
反対に、医療機関を受診していた場合でも、健康状態の確認や予防的な受診にとどまり、治療を必要としていなかった場合は、その受診内容を個別に確認することがあります。
通院の有無だけではなく、その期間に治療が必要な状態だったのか、どのような生活を送っていたのかを確認することが大切です。
働いていたことだけで判断されるわけではありません
社会的治癒を検討するときは、仕事を続けていた期間や勤務状況も確認します。
ただし、働いていたという事実だけで社会的治癒が認められるわけではありません。
例えば、
・欠勤や遅刻、早退が多かった
・長期間休職していた
・勤務時間や業務内容を軽減してもらっていた
・職場で継続的な援助を受けていた
・帰宅後や休日は何もできなかった
・家族の援助によって生活が成り立っていた
という場合があります。
雇用形態や収入だけではなく、どのような状態で仕事を続けていたのか、日常生活に支障がなかったのかを確認します。
期間の長さだけで決まるわけではありません
社会的治癒が認められる期間については、一般的に5年程度が一つの目安とされています。
ただし、5年が経過すれば必ず社会的治癒が認められるというものではありません。
その期間の症状、治療や服薬の必要性、日常生活、仕事の状況などを含めて総合的に判断されます。
受診していない期間が5年以上あっても、症状が続いていた場合や、家族や職場から継続的な援助を受けていた場合は、社会的治癒と認められない可能性があります。
一方で、期間の長さだけで最初から判断せず、その間にどのような状態で生活し、仕事をしていたのかを確認することが大切です。
社会的治癒を確認するための資料を探します
社会的治癒について申し立てる場合は、過去の治療が終わってから再び受診するまでの状態を確認できる資料を探します。
例えば、次のような資料です。
・過去と現在の医療機関の診療録
・お薬手帳や処方記録
・健康保険の受診記録
・勤務先の在職証明書
・勤怠記録や給与明細
・健康診断の結果
・休職や欠勤の状況が分かる資料
・当時の生活状況を知る家族などの申立て
資料が一つあれば社会的治癒が認められるというものではありません。
治療を受けていなかった期間の症状、生活、仕事の状況を時系列に整理し、客観的な資料と照らし合わせます。
社会的治癒を検討するときは受診歴全体を整理します
社会的治癒を検討する場合は、現在の医療機関だけではなく、過去の受診歴全体を確認します。
主に次の内容を整理します。
・最初に症状が現れた時期
・過去に受診した医療機関と治療内容
・治療や服薬が終わった時期
・通院していなかった期間
・その期間の日常生活や仕事の状況
・再び症状が現れた時期
・治療を再開した医療機関と受診日
当事務所では、受診歴や当時の生活状況を伺い、社会的治癒について検討できる期間があるかを確認します。
必要に応じて、医療機関や勤務先などから取得できる資料についても一緒に整理します。
社会的治癒にあたるか分からない方へ
社会的治癒は、過去の傷病と現在の傷病の間に、治療を必要とせず通常の社会生活を送っていた期間がある場合に検討される考え方です。
通院していなかったことや、働いていたことだけで認められるものではありません。
「以前の受診から現在の受診まで長い空白期間があります。」
「通院していなかった期間はありますが、社会的治癒にあたるか分かりません。」
「過去の受診日では保険料納付要件を満たしていません。」
そのような場合は、最初から社会的治癒にあたらないと判断せず、過去の治療経過や通院していなかった期間の生活状況を確認することが大切です。
現在分かっている受診歴やお手元にある資料から、確認できることを一緒に整理します。
こちらのページでは、まず知っておいていただきたい障害年金の考え方や、まだ請求を決めていない段階でのご相談についてお伝えしています。
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